Lettre ouverte aux soignants du service de pédopsychiatrie – 15/12/2018

lettre ouverteDans ma précédente lettre ouverte datant du mois de juin 2018, je défendais l’idée d’une nécessaire mutation dans le domaine de la pédopsychiatrie qui est le nôtre, du fait de l’évolution très marquée au cours des dernières décennies du contexte dans lequel nous vivons et nous travaillons. Certains d’entre vous ont répondu par écrit à cette lettre ouverte et je tiens à les en remercier, tout ce qui est de nature à susciter débat constituant pour moi un élément très positif. Des désaccords s’exprimaient par rapport à la position que je défendais. J’ai fait la proposition d’une diffusion plus large de cette réponse qui m’était adressée, mais cela n’a pas été accepté, même sous couvert d’anonymat.

Cependant, je n’ai pas été vraiment convaincu par les arguments qui m’étaient opposés ; je reste sur la position que j’avais soutenue et ce d’autant qu’un récent article publié dans la revue « Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence » vient apporter de l’eau à mon moulin, ne serait-ce qu’à considérer son titre : « Projet pour le CMP de demain. L’évolution nécessaire des CMP pour la psychiatrie de demain de l’enfant et de l’adolescent ». Il est toujours réconfortant de constater que nos idées peuvent être partagées par certains, surtout lorsque ceux-ci ont une certaine autorité en la matière.

« Ce texte émane du conseil d’administration et du conseil scientifique de la SFPEADA » est-il précisé dès la première phrase du résumé de l’article. La Société Française de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent et des Disciplines Associées est une société scientifique sérieuse et ses membres sont tout à fait respectables. Même si on ne partage pas leur point de vue, on aurait tort de les considérer comme de dangereux illuminés… Il suffit de citer Daniel MARCELLI qui en est le Président ou Nicole CATHELINE, Présidente du conseil scientifique, qui cosignent cet article.

Je vous invite à vous référer à cet article dans son intégralité afin d’en saisir l’esprit, mais je vous en livre quelques extraits, à l’appui de ce que j’ai pu écrire précédemment.

Sur l’évolution constatée du terrain sur lequel s’inscrit notre pratique et la nécessité qui en découle d’un ajustement des réponses à apporter dans le domaine de la santé mentale

« Cependant, il est incontestable que la situation des personnes, adultes comme enfants, souffrant de pathologies mentales a beaucoup évolué tout comme les questions liées à la santé mentale en général : les besoins ne sont plus exactement les mêmes, tout comme les demandes et aussi les expressions pathologiques les plus fréquemment rencontrées. Par ailleurs, si certains intersecteurs fonctionnent de manière remarquable ayant su s’adapter et répondre aux demandes nouvelles, il en est d’autres dont le fonctionnement est tout sauf satisfaisant, souvent figé dans des modèles de moins en moins adaptés.

Force est de constater qu’après avoir honnêtement remplie cette mission pendant plus de 30 ans, il est raisonnable désormais de revoir cette porte d’entrée vers les soins psychiques ».

Sur la nécessité de revisiter nos modèles en élargissant ce qui fait référence dans notre pratique à des corpus de connaissance différents de la psychanalyse

« L’enjeu consiste à articuler au mieux les connaissances issues du passé, plus précisément tout ce qui concerne le corpus des connaissances en psychologie et psychopathologie avec les connaissances neurocognitives et neuro-développementales contemporaines. Les unes ne doivent jamais conduire à récuser les autres et l’intelligence consiste à les articuler au mieux ! L’ensemble des professionnels doivent donc s’engager dans des formations actualisant leurs connaissances tant sur les aspects théoriques que sur les pratiques nouvelles de soins : pédopsychiatres, mais aussi psychologues, orthophonistes, psychomotriciens, travailleurs sociaux, éducateurs, etc. Il serait souhaitable de proposer aussi des « formations transversales » permettant à ces divers professionnels de renforcer un socle de connaissances commun ».

Sur l’inaccessibilité aux soins qui est rapportée davantage au délai d’attente qu’à l’éloignement géographique

« En effet, le reproche majeur qui est fait à ces structures d’entrée (CMP) est leur « inaccessibilité », essentiellement du fait des délais d’attente, certains pouvant aller jusqu’à deux ans (qu’il s’agisse du premier RV ou de la mise en place de suivis), ce qui n’est pas acceptable pour des situations qui peuvent avoir un impact fort sur le développement psychique ultérieur des enfants et adolescents. Il s’agit donc de réguler l’accès à ce dispositif qui doit indiscutablement demeurer le centre névralgique de la politique de santé sectorisée ».

Sur une ébauche de redéfinition des missions de la pédopsychiatrie incluant une approche éducative (et pas uniquement psychothérapique)

« Il faut enfin souligner que l’approche éducative fait partie des missions de la pédopsychiatrie. Pouvoir accompagner des familles démunies quant à certains comportements de leurs enfants constitue ce qui s’appelait autrefois de la guidance familiale. Dans bien des situations cette approche, à condition qu’elle soit relayée par d’autres professionnels (école, médecin libéral, école des parents et des éducateurs, etc.) suffit à dénouer les conflits sans embouteiller inutilement les services de soin ».

Sur la nécessaire diversification des modalités de prise en charge des patients

« L’hétérogénéité actuelle des CMP devrait être limitée en harmonisant le plus possible les soins. Afin de mieux répondre aux situations très diverses qu’ils reçoivent, aux attentes des familles et réduire les listes d’attente pour la mise en place des soins, un CMP devrait disposer de différents types d’approche.

Le développement de nouvelles techniques de soins doit être au maximum prise en compte dans ces nouveaux CMP. Il n’est plus envisageable désormais de ne disposer que d’une seule approche thérapeutique. Il pourrait ainsi y avoir plusieurs types de réponses susceptibles d’être apportées par les CMP en fonction des besoins des patients. Des thérapies individuelles ou de groupe, des thérapies brèves ou plus longues, cognitivo-comportementalistes ou d’orientation psychodynamique selon les besoins,

Si les soins en individuels demeurent indispensables, les groupes thérapeutiques doivent être développés, avec ou sans médiation et sans présumer des approches théoriques ».

Je ne vais pas plus loin dans les citations. Il convient de se reporter à l’article dans son entier pour saisir l’architecture à différents niveaux qui y est proposée afin de répondre de manière optimale aux besoins de nos jeunes patients et de leur famille.

Je vous souhaite à tous de bonnes fêtes de fin d’année, dans un climat social que l’on voudrait le plus serein possible.

Bien cordialement

Un commentaire sur “Lettre ouverte aux soignants du service de pédopsychiatrie – 15/12/2018

  1. Bonjour Régis,

    Merci pour cette communication. J’avais déjà lu ce papier sur le Projet pour le CMP de demain ; pour ceux qui sont intéressés, voici le lien direct vers l’article original : http://sfpeada.fr/projet-pour-le-cmp-de-demain/

    À lire cet article, il apparaît que sa mise en application est difficile hors une décision politique réorganisant l’accès aux soins des CMP. En effet, ce qui y est prôné, et qui me paraît pertinent, est de redéfinir les CMP comme un lieu de soins de niveau 3, ce qui règlerait une bonne partie de leur embolisation par les nouvelles demandes. Malheureusement c’est aujourd’hui loin d’être le cas, et nombre de nos nouvelles demandes sont clairement d’un niveau inférieur, sans que nous n’ayons de possibilité de réorienter ces demandes vers un dispositif adapté, notamment de niveau 2, aucun dispositif de ce type n’existant aujourd’hui sinon sous forme expérimentale en de rares endroits. Évidemment la question est là de savoir qui payerait pour créer ces “maisons de l’enfance et de la famille” ; seul le politique pourrait y répondre.

    Par contre, il y a un point de ce papier qui me pose problème, à savoir le paragraphe sur la formation. Ils y parlent d’articuler les approches cliniques et psychodynamiques avec les avancées des sciences cognitives et neurosciences. Cela semble tomber sous le coup du bon sens, mais le bon sens ne vaut pas toujours vérité scientifique, tant s’en faut. Ici deux arguments s’opposent à cette perspective.

    Tout d’abord les recherches fondamentales pour construire une telle articulation sont en cours depuis bien longtemps, s’accélérant d’ailleurs depuis la fin du siècle dernier. Du côté des psychanalystes, nombreux sont ceux qui y travaillent et cherchent à construire une telle articulation. L’International Neuropsychoanalysis Society a été fondée en 2000 pour ce faire. Et bien d’autres travaux y contribuent, dont ma thèse de psychologie (2015). Du côté des neurosciences aussi de plus en plus de chercheurs considèrent aujourd’hui que leurs travaux valident scientifiquement beaucoup des concepts de la psychanalyse. Mais les deux approches restent malgré tout fort difficile à articuler, ne serait-ce que du fait de leurs fondements épistémologiques, et par suite méthodologiques, opposés. On ne déboulonne pas la statue de la bipartition cartésienne si facilement, sauf à tomber dans un idéalisme qui ferait perdre à la démarche scientifique toute crédibilité. Seuls, aujourd’hui, les différents monismes à double aspect, à la suite du travail de Spinoza, semblent pouvoir surmonter cette difficulté (cet obstacle aurait dit Bachelard), mais l’élaboration de méthodologies qui puissent s’y inscrire est des plus difficile. Donc, pour résumer, comment articuler dans la pratique ce qui ne peut encore l’être dans la recherche scientifique ?

    Deuxièmement il y a, depuis maintenant plus de 20 ans, de plus en plus d’études en méta-analyse des publications qui montrent d’une part l’efficacité des thérapies d’approches psychodynamiques autant que d’approches cognitivo-comportementales, et d’autre part l’absence de différence significative des résultats obtenus par ces deux types de méthode. Il y a aussi quelques études du même type sur des thérapies mixant les deux approches qui ne prouvent pas non plus une quelconque supériorité, en matière de résultats, sur les approches exclusivement psychodynamiques ou cognitivo-comportementales. Et, peut-être plus important encore, ces études ne peuvent pas non plus dégager, à l’heure actuelle, de critères diagnostics ou autres, qui permettraient de poser une indication préférentielle pour une approche plutôt qu’une autre. Et ces études ne se trouvent pas dans des revues confidentielles : “The American Journal of Psychiatry”, “Clinical Neuroscience Research”, “Journal of Child Psychotherapy”, “Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry”, “Psychiatric Annals” etc.

    C’est pourquoi, autant il me semble nécessaire que les médecins aient une formation permanente qui leur permette de suivre les avancées des neurosciences, autant il ne me paraît aucunement pertinent de demander de même aux autres professionnels qui interviennent avec nous auprès des enfants. Chacun doit rester libre de choisir l’approche qui lui convient le mieux et qui lui permet de travailler au mieux des intérêts des enfants qu’il suit. Ceci, évidemment, à condition que ces professionnels puissent entretenir leurs connaissances dans le domaine qu’ils ont choisi, ce qui est le cas de ceux que je connais.

    Cordialement,

    François Martin-Vallas

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