Lettre ouverte aux soignants du service de pédopsychiatrie – 15/12/2018

lettre ouverteDans ma précédente lettre ouverte datant du mois de juin 2018, je défendais l’idée d’une nécessaire mutation dans le domaine de la pédopsychiatrie qui est le nôtre, du fait de l’évolution très marquée au cours des dernières décennies du contexte dans lequel nous vivons et nous travaillons. Certains d’entre vous ont répondu par écrit à cette lettre ouverte et je tiens à les en remercier, tout ce qui est de nature à susciter débat constituant pour moi un élément très positif. Des désaccords s’exprimaient par rapport à la position que je défendais. J’ai fait la proposition d’une diffusion plus large de cette réponse qui m’était adressée, mais cela n’a pas été accepté, même sous couvert d’anonymat.

Cependant, je n’ai pas été vraiment convaincu par les arguments qui m’étaient opposés ; je reste sur la position que j’avais soutenue et ce d’autant qu’un récent article publié dans la revue « Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence » vient apporter de l’eau à mon moulin, ne serait-ce qu’à considérer son titre : « Projet pour le CMP de demain. L’évolution nécessaire des CMP pour la psychiatrie de demain de l’enfant et de l’adolescent ». Il est toujours réconfortant de constater que nos idées peuvent être partagées par certains, surtout lorsque ceux-ci ont une certaine autorité en la matière.

« Ce texte émane du conseil d’administration et du conseil scientifique de la SFPEADA » est-il précisé dès la première phrase du résumé de l’article. La Société Française de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent et des Disciplines Associées est une société scientifique sérieuse et ses membres sont tout à fait respectables. Même si on ne partage pas leur point de vue, on aurait tort de les considérer comme de dangereux illuminés… Il suffit de citer Daniel MARCELLI qui en est le Président ou Nicole CATHELINE, Présidente du conseil scientifique, qui cosignent cet article.

Je vous invite à vous référer à cet article dans son intégralité afin d’en saisir l’esprit, mais je vous en livre quelques extraits, à l’appui de ce que j’ai pu écrire précédemment.

Sur l’évolution constatée du terrain sur lequel s’inscrit notre pratique et la nécessité qui en découle d’un ajustement des réponses à apporter dans le domaine de la santé mentale

« Cependant, il est incontestable que la situation des personnes, adultes comme enfants, souffrant de pathologies mentales a beaucoup évolué tout comme les questions liées à la santé mentale en général : les besoins ne sont plus exactement les mêmes, tout comme les demandes et aussi les expressions pathologiques les plus fréquemment rencontrées. Par ailleurs, si certains intersecteurs fonctionnent de manière remarquable ayant su s’adapter et répondre aux demandes nouvelles, il en est d’autres dont le fonctionnement est tout sauf satisfaisant, souvent figé dans des modèles de moins en moins adaptés.

Force est de constater qu’après avoir honnêtement remplie cette mission pendant plus de 30 ans, il est raisonnable désormais de revoir cette porte d’entrée vers les soins psychiques ».

Sur la nécessité de revisiter nos modèles en élargissant ce qui fait référence dans notre pratique à des corpus de connaissance différents de la psychanalyse

« L’enjeu consiste à articuler au mieux les connaissances issues du passé, plus précisément tout ce qui concerne le corpus des connaissances en psychologie et psychopathologie avec les connaissances neurocognitives et neuro-développementales contemporaines. Les unes ne doivent jamais conduire à récuser les autres et l’intelligence consiste à les articuler au mieux ! L’ensemble des professionnels doivent donc s’engager dans des formations actualisant leurs connaissances tant sur les aspects théoriques que sur les pratiques nouvelles de soins : pédopsychiatres, mais aussi psychologues, orthophonistes, psychomotriciens, travailleurs sociaux, éducateurs, etc. Il serait souhaitable de proposer aussi des « formations transversales » permettant à ces divers professionnels de renforcer un socle de connaissances commun ».

Sur l’inaccessibilité aux soins qui est rapportée davantage au délai d’attente qu’à l’éloignement géographique

« En effet, le reproche majeur qui est fait à ces structures d’entrée (CMP) est leur « inaccessibilité », essentiellement du fait des délais d’attente, certains pouvant aller jusqu’à deux ans (qu’il s’agisse du premier RV ou de la mise en place de suivis), ce qui n’est pas acceptable pour des situations qui peuvent avoir un impact fort sur le développement psychique ultérieur des enfants et adolescents. Il s’agit donc de réguler l’accès à ce dispositif qui doit indiscutablement demeurer le centre névralgique de la politique de santé sectorisée ».

Sur une ébauche de redéfinition des missions de la pédopsychiatrie incluant une approche éducative (et pas uniquement psychothérapique)

« Il faut enfin souligner que l’approche éducative fait partie des missions de la pédopsychiatrie. Pouvoir accompagner des familles démunies quant à certains comportements de leurs enfants constitue ce qui s’appelait autrefois de la guidance familiale. Dans bien des situations cette approche, à condition qu’elle soit relayée par d’autres professionnels (école, médecin libéral, école des parents et des éducateurs, etc.) suffit à dénouer les conflits sans embouteiller inutilement les services de soin ».

Sur la nécessaire diversification des modalités de prise en charge des patients

« L’hétérogénéité actuelle des CMP devrait être limitée en harmonisant le plus possible les soins. Afin de mieux répondre aux situations très diverses qu’ils reçoivent, aux attentes des familles et réduire les listes d’attente pour la mise en place des soins, un CMP devrait disposer de différents types d’approche.

Le développement de nouvelles techniques de soins doit être au maximum prise en compte dans ces nouveaux CMP. Il n’est plus envisageable désormais de ne disposer que d’une seule approche thérapeutique. Il pourrait ainsi y avoir plusieurs types de réponses susceptibles d’être apportées par les CMP en fonction des besoins des patients. Des thérapies individuelles ou de groupe, des thérapies brèves ou plus longues, cognitivo-comportementalistes ou d’orientation psychodynamique selon les besoins,

Si les soins en individuels demeurent indispensables, les groupes thérapeutiques doivent être développés, avec ou sans médiation et sans présumer des approches théoriques ».

Je ne vais pas plus loin dans les citations. Il convient de se reporter à l’article dans son entier pour saisir l’architecture à différents niveaux qui y est proposée afin de répondre de manière optimale aux besoins de nos jeunes patients et de leur famille.

Je vous souhaite à tous de bonnes fêtes de fin d’année, dans un climat social que l’on voudrait le plus serein possible.

Bien cordialement

C’est pour de rire

Urgence choisie

Un grand merci à la jeune troupe de l’Atelier théâtre du collège Clemenceau (Lyon 7e), à Mme BOCCON GIBOD Amandine, enseignante et Mme TARDY Audrey, comédienne, pour le moment très agréable que nous avons pu partager ensemble lors de la représentation de la pièce  « Urgence choisie » donnée le 14 décembre au Centre hospitalier Pierre Oudot de Bourgoin Jallieu.

Pour ceux qui n’ont pas eu la chance d’assister à cette représentation, nous pouvons en résumer l’histoire. Du fait de la saturation des services des urgences, une nouvelle réforme a été mise en place : l’accès au soin se fait par tirage au sort, en fonction du dernier chiffre du numéro de la sécurité sociale « Aujourd’hui, seuls les patients dont le numéro de sécurité sociale se termine par un 7 pourront voir le docteur ». Un chœur de secrétaires emperruquées en orange est là pour rappeler les règles établies, y compris auprès du médecin qui voudrait parfois y déroger, en tenant compte  de la gravité des troubles que présentent les patients. On voit sur la photo ce médecin au bord du burn-out en train d’être réconfortée.

Arriva ce qui devait arriver, un patient récalcitrant se rebelle et en vient à poignarder une des secrétaires (le PC sécurité n’a visiblement pas eu le temps d’intervenir). Manque de chance pour cette secrétaire, son numéro de sécurité sociale se termine par 9… On devine la suite.

Saturation des services de soins hospitaliers et tout particulièrement des urgences, épuisement des soignants, mécontentement des patients pouvant parfois s’exprimer par des comportements violents, organisation bureaucratique et déshumanisation de l’hôpital… la critique est sévère, mais elle est malheureusement le reflet d’une certaine réalité.

Comme j’ai pu le mentionner dans un court propos à l’issue (tragique) de cette pièce, sans en arriver à cette extrémité d’un tirage au sort dans le cadre de nos CMP (Centre médico-psychologique), lesquels sont  quelque peu saturés de demandes, nous sommes nous aussi amenés à faire des choix, à déterminer des priorités avec la part de subjectivité que cela comporte et avec certainement des frustrations que cela peut générer auprès des familles qui se trouvent reléguées dans les derniers rangs de notre liste d’attente…

Je soulignais pour finir les vertus du rire, un excellent vecteur pour faire valoir ses idées, ses critiques… En ces temps de très grandes tensions au plan social il est vivement conseillé d’en faire un usage le plus large possible.

Je vous recommande sur ce thème Le billet de François MOREL du 14/12/2018 : il y préconise l’usage des gaz hilarants pour la répression des manifestations à la place des gaz lacrymogènes. Du rire aux larmes ou des larmes au rire, à vous de choisir.

De l’enfant roi à l’enfant tyran

Revue de presseUn article du Monde « Face aux enfants tyrans, des parents en détresse se forment à la non violence » met un coup de projecteur sur une réalité de plus en plus palpable, celle de parents soumis à la tyrannie de leur enfant et sur une initiative originale de la part de collègues pédopsychiatres du CHU de Montpellier : « Au CHU de Montpellier, un programme inspiré de Gandhi aide pères et mères à désamorcer les comportements agressifs de leur enfant ».

Ceux d’entre nous qui exercent au sein d’un hôpital peuvent en témoigner. Combien d’admission aux urgences chez des adolescents, voire de beaucoup plus jeunes enfants pour des accès de violence, des « crises clastiques » (un terme très tendance) suite à une frustration parfois minime !

« Il (ou elle, les garçons n’ayant pas le monopole des passages à l’acte violents)

  • a dévasté sa chambre…
  • nous a frappé…
  • nous a menacé avec un couteau…
  • … »

(rayer les mentions inutiles)

Ces troubles ne s’inscrivent pas systématiquement dans un cadre nosographique précis et ne surviennent pas obligatoirement dans des milieux défavorisés ni dans un contexte de négligence affective et de carence éducative. Points communs, l’intolérance à la frustration, l’impulsivité, l’aversion au délai… et des parents qui se retrouvent fort démunis, n’ayant souvent d’autre recours que d’appeler les pompiers, la police ou les gendarmes, ce qui ne désamorce pas forcément la violence de ces jeunes… J’ai le souvenir d’une jeune fille adressée au service des Urgences de l’hôpital de Villefranche sur Saône qui avait « dévasté » le bureau d’un gendarme alors qu’elle se trouvait en garde à vue… c’est dire si rien ne peut arrêter certains d’entre eux !

Quant aux professionnels de la santé que nous sommes, nous pouvons certes répondre à l’urgence avec des traitements, voire des mesures d’isolement ou de contention, mais il ne s’agit que d’une réponse immédiate, temporaire et qui ne résout en rien le problème de fond…

Protection de l’enfance: urgence!

Logo SPH

dans le prolongement de la Tribune des Juges des enfants du Tribunal de Bobigny

Communiqué 8 décembre 2018 – Syndicat des Psychiatres des Hôpitaux

Le SPH et sa société scientifique la SIP appellent à des mesures d’urgence pour la protection de l’enfance. Ils s’associent au cri d’alarme que les services de protection de l’enfance et les Juges des Enfants ont lancé, notamment lors de la Journée internationale des droits de l’enfant sur la dégradation des moyens et dispositifs de protection.
La protection de l’enfance concerne un nombre croissant d’enfants, près de 300 000 en France selon l’Observatoire National de Protection de l’Enfance, parmi lesquels 48,3% bénéficient de mesures de placement.
Le SPH et la SIP rappellent que les données épidémiologiques et scientifiques internationales montrent l’impact majeur que les maltraitances, et en tout premier lieu les négligences et les carences graves, ont sur le développement de l’enfant. Ces conséquences sont d’autant plus graves et durables qu’elles surviennent tôt dans la vie de l’enfant : la prévention précoce, le repérage le plus tôt possible des troubles secondaires et les interventions concertées sont donc primordiales pour la santé physique et psychique. Ces actions demandent formation et soutien des équipes, et une articulation entre les différents intervenants pour assurer la continuité des projets de vie, en associant les familles et le plus possible, les enfants.
Les pédopsychiatres travaillent depuis de nombreuses années en partenariat avec les institutions pour tenter de répondre aux besoins de ces enfants. Ils jouent un rôle dans la prévention, ils participent fortement à la formation des professionnels et à la mise en place des outils d’évaluation pour une meilleure orientation des enfants, et contribuent au suivi des décisions.
Les pédopsychiatres des hôpitaux partagent les préoccupations des professionnels partenaires pour la santé et la santé mentale des enfants suivis en protection de l’enfance : afin de répondre aux besoins tels qu’ils ont été définis dans le rapport du Dr Martin-Blachais sur les besoins fondamentaux de l’enfant en protection de l’enfance, des moyens humains, stables, qualifiés et diversifiés pour intervenir aux différentes étapes du parcours de vie de l’enfant sont indispensables.
Assurer ces moyens est une urgence pour l’avenir de ces enfants et un enjeu de société.

 

Revue de presse du 20/11/2018

Revue de presse
Le Dauphiné libéré dans son édition du 20/11/2018 et à l’occasion du lancement officiel de l’association ANIPP nous a fait l’honneur d’un article à découvrir ci-dessous.

L’intitulé, « La pédopsychiatrie en souffrance »,  est le reflet d’une situation partagée par de nombreux services comme le nôtre, mais il ne doit cependant pas nous faire sombrer dans le désespoir. Au contraire, le message que nous aimerions faire passer est que, dans un contexte socio-économique défavorable, nous devons faire preuve d’encore plus de dynamisme et de créativité dans l’exercice de notre métier.

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L’illusion budgétaire

indexTant de promesses faites pour ce projet de loi budgétaire pour 2019, cependant les effets tardent à se concrétiser.

Un article de MEDIAPART relève la situation actuelle et les premiers éléments d’urgence pour la survie de la pédopsychiatrie en France.

https://blogs.mediapart.fr/bernard-golse/blog/051118/une-rentree-noire-pour-la-pedopsychiatrie?utm_source=facebook&fbclid=IwAR1-ShZo3cuUT79uWgadgfGKH6iN9XbXiSsbbadOzdnw-qgD5agFenKS804

Un GPS pour la pédopsychiatrie

gpsQuoi de plus utile qu’un GPS (Global Positioning System) quand on se retrouve un peu perdu et qu’il faut bien malgré tout se diriger pour se rendre à la destination souhaitée. Mais je précise toutefois que j’ai détourné l’acronyme pour l’appliquer à la pédopsychiatrie et qu’il s’agira ici davantage d’un « Guide pour le Parcours de Soin ».

Nous savons que le « parcours de soin » constitue aujourd’hui un élément pivot pour l’organisation de la prise en charge de nos patients ; un guide en la matière peut donc nous être très utile et sans doute l’analogie avec le GPS que nous connaissons tous peut être intéressante.

Qu’il s’agisse d’une application sur nos smartphones ou d’un site consultable sur notre ordinateur en vue de planifier nos trajets, nous retrouvons des points communs.

A la base, il y a des cartes pouvant prendre différents aspects selon l’usage souhaité : carte routière pour les trajets en voiture, carte IGN pour des randonnées… Il est bon que ces cartes soient actualisées, ce qui peut éviter des déconvenues, lesquelles sont toujours possibles avec les GPS, il faut le savoir.

Pour un service de pédopsychiatre, la nécessité donc au départ est de disposer d’une cartographie : la sectorisation en place depuis des décennies attribue à chaque service un territoire déterminé, le Nord-Isère dans notre cas. Il conviendra d’y positionner nos unités de soins mais également les différents partenaires avec lesquels nous sommes amenés à collaborer.

Une propriété très appréciable des GPS et qui fait la différence avec les cartes traditionnelles en papier est constituée par la possibilité de zoomer, de changer d’échelle. Ainsi, il est possible de faire apparaître des détails sur notre destination, mais si nous voulons avoir une vue d’ensemble du trajet, surtout si celui-ci est long, il est loisible de faire un zoom arrière. D’une simple manœuvre, nous pouvons ainsi passer d’une vue détaillée d’un point du trajet à une vue globale et inversement.

Quelle rapport avec le parcours de soin me direz-vous ? J’y viens… Nous nous définissons comme des cliniciens, très attachés donc à ce que nous appelons « la clinique » ; nous avons à cœur de tenir compte de la singularité de chaque cas et cela est très bien ainsi ; il ne s’agit pas de le remettre en question. Mais le risque est, en se focalisant sur le cas particulier, sur le détail, de négliger une vue d’ensemble pourtant tout aussi importante quand il s’agit de penser l’organisation d’un service. Un zoom arrière revient dans notre cas à tenir compte de données statistiques… La singularité de chaque cas s’y trouve effacée, mais des enseignements précieux peuvent en être tirés. Encore une fois, il ne s’agit pas d’opposer l’approche clinique concernant chaque cas particulier et une approche épidémiologique concernant une population, mais de pouvoir passer de l’une à l’autre, selon les besoins.

La vue d’ensemble d’un trajet sur un GPS fait souvent apparaître différentes options possibles, selon les préférences que l’on peut avoir : aller au plus vite en empruntant l’autoroute ou flâner sur des routes secondaires. C’est également à prendre en considération dans notre discipline : il n’y a pas qu’un seul chemin possible et différentes voies s’offrent à nous.

Les GPS sont de plus en plus perfectionnés et affichent de nombreuses indications : à quelle distance se situe la prochaine intersection et quelle direction il conviendra de prendre, le nombre de kilomètres restant à parcourir, la vitesse, l’heure d’arrivée prévue… certains de ses paramètres peuvent changer en fonction des conditions de circulation… Le parcours pourra s’afficher en vert, orange ou rouge selon la fluidité du trafic… Il pourrait être très précieux de disposer de tels indicateurs à rassembler dans un tableau de bord pour chaque unité de soin afin d’avoir une vision en temps réel de leur fonctionnement et de celui du service dans son ensemble.

Rappelons enfin qu’il est toujours possible de ne pas suivre les injonctions de son GPS, voire de l’éteindre ; si certaines de nos prises en charge peuvent gagner à être protocolisées, les choix qui sont faits relativement au parcours de soin relèvent in fine de l’accord entre le professionnel d’un côté, l’enfant et ses parents de l’autre.